Férias

Pasmar é bom.

Por conjunturalidades diversas, estas férias não estão a ser bem de descanso à sombra da bananeira, mas enfim, lá estou longe do Hospital, por um período improvável de quase um mês.

Já vou a meio, e estou a gostar, sem pensar em Medicina, apesar dos entrecortes que me fazem sempre aqueles meus doentes crónicos de estimação, que lá me vão ligando com dúvidas existenciais diversas para o meu telemóvel.

Não estou a viajar, mas até prefiro, não sou adepto de aeroportos e aviões, e sempre estranhei essa curiosa apetência de tantos indígenas em fazer de conta que vão conhecer outros países passando neles um fim-de-semana, ou quinze dias, de correria.

Compreendo o atractivo de uma praia tropical, de um museu específico, de um espectáculo pontual exclusivo lá por fora.

Agora, cidades? Vilas, aldeias, paisagens? Uma boa fotografia e estou contentado, dispenso o som e o cheiro.

Por cá é que me sinto bem, apesar de todos os defeitos que tão bem (e tão excessivamente) nos reconhecemos.

Afinal, as férias são aquela coisa que porventura este país produz de melhor.

Eu também acho isso, um bacalhau do Minho, uma visita ao Gerês (com cavalgada para maçaricos se apetecer), uma posta mirandeza em trás-os-montes, uns enchidos das beiras, com sorte um pouco de neve, as planícies alentejanas, as praias do litoral alentejano e do Al(l?)garve, o descanso da sua própria casa, o falar a nossa língua, o ouvir falar a nossa língua, o nosso saneamento razoável, os nosso serviços de saúde acima da média (;-)... ora eis um cocktail para umas boas férias.

E agora, com a vossa licença, vou continuar as minhas, a fumar um saboroso cigarro, a preparar-me para ver o meu querido Sporting, em frente a um saboroso bife do lombo com molho de mostarda e batatas fritas!

Carlos Arroz

Fiquei a saber, pelo próprio no seu blog, que é o "Sindicalista" que faz "Desabafos".

Esperemos que continue a desabafar.

Só lhe fica bem.

Funerais

Dificilmente imagino cenário onde me sinta tão deslocado quanto o dos funerais a que tenho assistido, felizmente na qualidade de figurante secundário, que dos outros papeis me tenho livrado até aos dias de hoje.

Não posso deixar nunca de pensar qual é o meu papel no filme.

O homenageado não está contemporâneo para presenciar a reverência.

Os actores secundários, familiares directos e amigos próximos do defunto, estão demasiado imbuidos na sua tristeza pela perda para sequer aturar, imagino eu, chavões cretinos como acaba por ser qualquer frase que se formule, com a melhor e mais inteligente das intenções.

O que é suposto fazer ali? Consolar? E como?

-"Olha, a tua mãe já tinha muita idade, e estava a sofrer, foi melhor assim"?

-"É a vida"?

-"Só acontece aos melhores"?

Pensei muito nisso naqueles longos minutos mais recentes num evento similar, e continuo sem chegar a conclusão alguma.

A minha técnica é distância, cumprimento pontual sóbrio e não demasiado acalorado aos mais chegados, e sobretudo silêncio, muito silêncio. Aliás, nem me passa pela cabeça dizer o que quer que seja, por mais que aquilo que esteja a ouvir de algum enlutado me pareça ser uma pergunta.

Resulta.

Mas não deixo de pensar que pareço Darth Vader num cenário qualquer de A Casa na Pradaria.

Quando for finalmente a minha vez de ser a estrela do episódio, façam-me um favor, e sobretudo um favor a vós próprios, meus entes queridos e amigos devotos (sim, és tu, mãe!): fiquem em casa, e esperem, que a dor passa sozinha.

E agora, um pouco de Ciência...

Facto1: cinco casos mortais "por" gripe H1N1 (dou essa "de barato", para não frustrar os crentes...);

Conclusão1: a gripe H1N1 não faz baixar, aparentemente, a taxa de mortalidade normal para a época, por motivos de gripe.

Facto2: há casos descritos de síndroma de Guillain-Barré em doentes vacinados para a nova estirpe da gripe;

Conclusão2: a vacina anti-gripal "A", aparentemente, não confere imunidade para o síndroma de Guillain-Barré (incidência de 1/100.000*ano, com ou sem vacinas).

O resto, caros leitores, é próprio de conversa entre Druidas, e já me começa a faltar a marmita para este tema....

Direitos

Eu gostava agora de lançar o mote para a maior das faltas de liberdades dos nossos tempos, neste país (e noutros ditos "mais desenvolvidos"): o direito a uma morte digna.

Com a honrosa excepção dos EUA, com alguma variante é certo (sobretudo na questão da auto-determinação que costuma estar implícita ao "suicídio"...), não se concebe por cá conferir dignidade a quem ainda pugna pela mesma, antecipando de uma forma assistida a morte.

É um assunto que me preocupa bastante, quer pela consciência da inevitabilidade da coisa (morte), quer pela constatação das condições degradantes em que passamos os últimos minutos, horas, dias ou meses da nossa vida.

Por uma questão de vazio/tolerância legal, cada vez mais almas médicas sensíveis deixaram de tolerar o sofrimento dos últimos minutos de vida, até o das últimas horas. Mas quando se começa a prolongar a retro-acção paliativa, o ímpeto diminui, por óbvio impedimento legal, para não dizer por outras questões que dizem respeito à consciência de cada um (religiões e afins...).

Eu defendo a única medida enveredável possível nesse capítulo: liberalização total.

S.Exa quer morrer? Dirige-se a um gabinete, e diz que se quer suicidar, mas que visto ter dúvidas quanto à altura a que se deve atirar para ter um efeito garantido, visto não querer aparecer aos olhos dos seus familiares e conhecidos em forma de papa, ou simplesmente duvidando da eficácia e da analgesia do método, prefere que seja alguém que sabe o que está a fazer a conduzir o processo.

Isso permitiria que se averiguassem as causas da referida vontade suicidária (coisa que hoje não se faz, uma vez que não há portas onde bater quando se chega a essa fase executora), e aferir da sua consistência, com eventual espaço a soluções alternativas (factor porém não essencial, a meu ver), permitiria também que se pudesse planear toda uma série de burocracias que hoje acabam por ficar quase sempre por resolver (e para a envolvência traumatisada tratar mais tarde), e, pormenor relevante, daria ao sujeito (o sujeito, e a sua vontade, essa coisa cada vez mais exótica nos tempos de hoje...) a sempre aprazível capacidade de poder mudar de cenário sem ser em agonia, em sofrimento ou em vergonha.

Confronto-me por vezes com casos de pessoas que tentaram, de uma forma totalmente sincera, pôr termo às suas vidas. Questiono-me sempre, dado que os encontro obviamente em meio hospitalar, o que raio estarei eu a fazer, tentando devolver e/ou manter em vida alguém que, explicitamente, teve a sua última decisão em sentido contrário.

Pode ter mudado de ideias? Talvez, mas francamente, eu que não sou um herói dos nossos tempos, não penso muito nisso e procedo, uma vez que a Judiciária não me atrai por dentro.

E à noite penso noutra coisa.

Gostava era que, quando fosse a minha vez, não carecesse de tantas variáveis, não tivesse um sistema e uma sociedade tão virado contra mim, tão tolerante em deixar-me apodrecer lentamente até não passar de um vegetal respirante sem qualquer capacidade de decisão, sem qualquer consciência, um sistema tão condescendente em criar infra-estruturas desprovidas de pessoal e/ou meios suficientes para me darem conforto, e que no fundo se destinam apenas e só a esconder o estado degradante a que me obrigaram a chegar dos olhos sensíveis da maioria saudável, higienicamente, já que ninguém quer ter demasiada consciência do que vai acontecer naquele dia mais tarde....

E por isso, vamos em frente com o suicídio assistido, como manifestação suprema da liberdade individual, e de sobrevalorização do sujeito e da sua vontade contra a opinião de terceiros, no que respeita à sua vida (e morte).

Quem não estiver de acordo pode objectar conscientemente a fazer este tipo de assistência. Quando for preciso, nessas circunstâncias que desejo, poderão sempre contar comigo, num sistema público e gratuito perto de vós....

Ah, e o suicídio nunca seria obrigatório. Seria só para quem quer, ou para quem, além de querer, precisa (!) dele.

Caso contrário, já me decidi por uma guilhotina artesanal. É limpinho, fácil de coser para a apresentação no funeral ou na cremação (conforme a vontade dos contemporâneos), as conexões nervosas ficam seguramente seccionadas, e a percepção da dor não pode durar mais que alguns breves segundos.

Já imaginei uma complexa rede de seringas infusoras temporizadas, mas é muito mais complicado, sobretudo sem assistência (mas posso sempre tentar convencer um amigo!).

Terminava assegurando-vos que digo isto tudo, não por facilitismo nem crueldade ou insensibilidade, mas sim porque afinal, lá bem no fundo, até sou boa pessoa. Sei do que falo, e sei o que nos espera a todos um dia.

E por menos que acreditem hoje, um dia darão razão a estas palavras.

Tamiflu (r), essa Miragem....

Morreu agora um menino infectado com o vírus da Gripe A.

Morrem todos os anos alguns, com os parentes desse vírus, infelizmente, e que ninguém se atreva a procurar justificação ou justiça nisso.

Mais que a natural não-conformação dos pais, em luto, talvez no pior que se pode conceber, importa realçar a irresponsabilidade jornalística, mas enfim, procurar responsabilidade no Jornalismo de Hoje faz o mesmo sentido que defender as florestas no Sahara.

Acima de tudo, o supremo engano, que alguns colegas meus desgraçadamente parecem insistir em promover: o de que o oseltamivir (vulgo, Tamiflu (r)) evita o que quer que seja, cura o que quer que seja, previne o que quer que seja, apesar da inexistente evidência de tais factos.

Há uma recomendação, e ela deve ser cumprida, mas baseada em duvidosos critérios de "probabilidade de eficácia", NÃO demonstrada nunca, ainda, em estudos randomizados duplamente cegos, contra placebos (e por placebo importa salientar a importância de comparar essa molécula a tratamento sintomático com anti-inflamatórios e anti-piréticos!), ao mesmo tempo de um confortável grau presumido de "boa tolerância".

Presunções, e quem se dedica a esta profissão deveria ter tento na língua antes de insinuar que fulano infectado com H1N1 "devia" ter tomado essa molécula, e que essa molécula "teria" evitado o que quer que fosse.

Para os pais, que não conseguem (porque não) filtrar essa informação, obviamente que tal notícia tem o condão de dirigir indignação e raiva contra aqueles que, desprotegidos nesta palhaçada mediática em que vivemos quanto a este tema, acabam depois por ver manchada uma actuação em princípio sem mácula (pelo menos quanto à não administração da molécula, ou das consequências que isso teve no prognóstico verificado).

Por outras palavras, morreu uma criança, e a criança estava infectada com o H1N1.

O que sabemos mais?

-Não sabemos porque morreu;

-Não sabemos o que poderia ter sido feito para evitar a morte (seguramente que não oseltamivir, mas essa é uma pedagogia que, de tão embrionária, me parece condenada ao aborto...);

-Não sabemos se teria sido razoável ter outra atitude na fase em que foi inicialmente observada pelo Serviço de Pediatria do HSFX (e por razoável entende-se: reprodutível a todos os casos no futuro).

Sabemos que morreu, e que isso foi dramático.

Devem-se procurar respostas, as causas, para se melhorar no futuro, se possível, e esclarecer a população.

O que não se devia fazer, seguramente, era aproveitar de forma rapina este drama para vender papel. Mas a vergonha na cara, infelizmente, não queima.

Os meus pêsames a quem está de luto.

Mas também a minha solidariedade aos profissionais que estão enredados nesta polémica, pelo menos até que se apurem eventuais culpas, de má prática (que NÃO o não ter prescrito aquele placebo!) ou de negligência.

Mas isso vai ser bem investigado, podemos estar descansados quanto a esse ponto, resta saber se vamos conhecer as conclusões. Arriscar-me-ia a dizer que não, já que essas, provavelmente, não deverão ser nada mediáticas.

Mas cansa-me, esse remake insano dos nossos tempos....

Nota Editorial

Para que conste, apesar deste blog por intermédio do autor ser manifestamente contra a "paranóia gripal A" que se instalou, desde o seu surgimento, pelo burgo (este e os do restante habitat global), urge esclarecer que:

-Não se defendem aqui posições de putativas manobras intoxicadoras das altas elites norte-americanas ou outras, com a criação e/ou incubação e posterior disseminação do vírus (pelo simples facto que são... mera especulação);

-Não se dá o menor crédito à insana tentativa de se comparar os ínfimos efeitos secundários da vacina "anti-gripe A", em termos de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central e periférico, com a maior (ainda que pequena) morbi-mortalidade de qualquer "gripe";

-E logo, defende-se que, tal como sucedia com a gripe sazonal, e de acordo com critérios "meramente" científicos, os grupos de risco se devem vacinar, por motivos não apenas de saúde pública (já não se falando aqui em termos de controlo da disseminação do vírus, obviamente impossível desde o início, mas sim de controlo da mortalidade acrescida que se verifica nesses grupos), mas também (sobretudo?) de evicção do colapso social de certas instituições fulcrais em qualquer época de gripe, seja ela sazonal ou "pandémica".

Ou seja, toda esta troupe de teóricos bacocos da "conspiração mundial" e dos empoladores dos "efeitos adversos infinitamente mais inócuos que os males que se evitam" não encontram aqui, lamentavelmente, um elemento da tribo.

Para que conste, clarifica-se.

Finalmente, o Bastonário da minha Ordem falou muito tarde (da histeria que entretanto já estava gerada em torno da gripe), e ainda por cima rematou mal ao deixar azo a dúvidas quanto à inocuidade da vacina (não respondendo à pergunta acerca da sua intenção de se vacinar).

Ele pertence a um grupo de risco enquanto médico (o risco aqui é de ficar incapaz para ajudar os doentes), ainda que enquanto Oftalmologista não seja evidentemente necessário ao normal funcionamento de qualquer elo da cadeia de atendimento a doentes descompensados pelas gripes, nas instituições nacionais que, como já se sabe há muitos anos, carecem de meios físicos e humanos para estes surtos recorrentes anualmente.

Ou seja, devia-se ter explicado antes, e melhor. Infelizmente, receio bem que a explicação não fosse aquela, racional, que eu esperaria à partida dele. Sabe-se lá porquê....

Enfim.

Epílogo: Hoje, no "Le Monde"

Repórter do Le Monde (R): En juin, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) élevait son niveau d'alerte à la pandémie de grippe de la phase 5 à la phase 6, entraînant une certaine fébrilité politico-médiatique à travers le monde. Quatre mois plus tard, faut-il toujours craindre la grippe H1N1 ?

Bruno Toussaint (BT: editor de revista médica): Au printemps, il y a eu une forte inquiétude sur l'éventuelle épidémie, voire la pandémie de grippe H1N1. C'était légitime. Il est parfaitement normal que les autorités sanitaires se préoccupent de l'hypothèse d'une situation grave, cela fait partie de leur métier. Manifestement, on voit aujourd'hui que cette grippe n'a pas de gravité particulière. Elle est au niveau des épidémies de grippe saisonnière, peut-être un peu plus intense que la moyenne, mais rien d'extraordinaire. On peut concevoir que si un tiers du pays est alité avec de la fièvre, cela désorganisera sérieusement la société. Si les autorités avaient exprimé plus clairement qu'il s'agissait moins d'éviter des problèmes sanitaires qu'une panne économique du pays, la perception de cette grippe eut été différente. Il faut rappeler que la grippe, c'est un arrêt de travail de quelques jours et puis c'est tout.hypothèses et préviennent des situations potentiellement graves. Mais une fois que l'on constate que c'est une épidémie sans gravité particulière, pourquoi maintenir des mesures très exceptionnelles ? Il y a là un décalage qui n'est pas compréhensible.

(R): Cette grippe n'est donc pas si grave...

(BT) : (...) Nous avons maintenant plusieurs mois de recul, dans plusieurs pays. Pour la plupart des personnes atteintes, la gravité est celle d'une grippe saisonnière ou un peu plus intense. Il demeure un doute pour les femmes enceintes, (...).

Ou seja, e de uma vez por todas, para os mais cépticos: é gripe. Trata-se como uma gripe, inspira os cuidados de uma gripe, e traz as chatices que sempre trouxeram as gripes....

Disco Sound

Ou modas passadas....

Onde pára a gripe A?

O frenesim pelos internamentos em UCI's, pelas afluências às Urgências ou SAG's, e pelas mortes desgraçadas que lhe são impingidas, quantas vezes ilicitamente, estão à espera de melhores dias (o mesmo será dizer, pela próxima época depauperada de notícias mais chamativas).

Os doentes, por seu lado, lá andam a aparecer em maior número, como seria de esperar pela época que se inicia, com as suas gripes mais ou menos severas.

E, pasme-se, não se passa nada de especial.

Lá há uma ou outra articulação imposta em época de campanha eleitoral que vai sobrevivendo, mas cada vez mais desfasada da realidade (ou "desarticulada", aproveitando a metáfora), essa coisa que teima em entrar-nos pelos olhos adentro, mesmo quando fazemos questão de os fechar numa cegueira colectiva histriónica, e a vida continua.

Mas lá ficaram os ventiladores "topo de gama", e os próprios SAG's, os aparelhos de detecção por PCR (do H1N1, mas sobretudo de muitas outras coisas bem mais interessantes)....

Bem haja por isso, os doentes, os outros, ou os do costume se quiserem, agradecem!

Envelhecer

Envelhecer lúcido é desiludir-se das ilusões da adolescência, acomodar-se, perceber que esta vida não tem por fim último a felicidade, mas sim a morte, e que depois dela nada vem; que o conhecimento é uma satisfação pessoal, e não um privilégio ou uma bênção; que a memória, finita, é a única coisa que merece ser alimentada com alguns momentos de carinho, e com pessoas com significado (ou "amor", se quiserem...).

Envelhecer valorosamente é aceitar isso, acreditando poder mudar algumas coisas, percebendo que não se virá a mudar o essencial nunca; em nome de princípios de bem.

Envelhecer iludido é não aceitar isso, abraçar o efémero e a moda extraindo deles passageira felicidade, passar pelo essencial sem o perceber ou aperceber; confrontar-se com a morte com ridícula surpresa; aceitar o religioso e sobrenatural por não se conseguir conceber enquanto ser finito; nunca se aperceber da sua gigantesca irrelevância neste gigantesco tabuleiro de xadrez, onde não passamos de um milionésimo de grão de pó, poluente, aos pés de um qualquer peão.

O Estrangeiro

É o que me sinto de cada vez que me falam, mais ou menos dogmaticamente, nesta ou naquela atitude que se "deve ter" ou "deixar de ter" para viver mais, para morrer mais tarde, para morrer melhor.

A verdade é que quase nunca ouvi essas palavras sem que, para os meus botões, achasse que no fundo o declarante não estivesse algo esperançado numa imortalidade excepcional para o seu caso.

E o problema é, mesmo após estes anos todos a pensar qual seria a melhor forma de morrer, chegar à conclusão que, ou as boas mortes não têm tempo de ser contadas, ou que elas não existem. E o timing nunca é o correcto.

Em boa verdade, caro leitor, não existe tal coisa como "prevenção da doença". Quando se "previne" uma determinada doença, automaticamente nos estamos a predispor para outra, pois sem doença é que não se costuma morrer, sobretudo a partir de certa idade (sim, mesmo o avozinho que "acordou morto" e que "não sofreu nada" pode ter estado em longa agonia na sua caminha...). Pode-se morrer de doença "súbita" (uma benção rara). Mas com a idade as probabilidades vão diminuindo, e já não é mau quando não se morre de doença "muito prolongada". E candidatar-nos a "viver mais tempo" está longe de ser antónimo de habilitar-nos a "sofrer mais tempo", pelo que vejo nesta sociedade, não apenas pelo que acontece, mas sobretudo pela indiferença que suscita em quem poderia fazer algo para mudar as coisas no futuro.

Enfim, parece uma "lapalissada", mas vamos mesmo morrer todos, e em princípio por causa de uma doença. Quase de certeza má. Quase de certeza em má hora.

Se o percebêssemos, e racionalisássemos, teríamos mais adultos interessantes por aí, e menos fedelhos crescidos....

Níveis de Cuidados

Um debate pouco popular, mas importante.

"Mas qual é a dúvida", perguntará o incauto leitor, "então não deve toda a gente ter acesso ao maior e melhor nível de cuidados"?

Não.

Não que não fosse bom, mas porque não há meios para tal.

E por isso sub-dividem-se as pessoas doentes em diferentes níveis de cuidados, que se devem interligar na perfeição, ser eficientes e estabelecer barreiras para evitar o colapso de qualquer Sistema de Saúde, por mais rico que este seja (e geralmente não são).

Ou seja, a constipação, a gripe e tantas outras coisas devem ser resolvidas no médico assistente, sob pena de se entupirem as Urgências por este país fora.

Os lares e as famílias, ou Unidades próprias em número suficiente, devem ter capacidade para cuidar e absorver doentes em reabilitação, doentes em cuidados paliativos ("terminais" ou não), sem entupirem as enfermarias que se deveriam destinar a "agudos", para os quais estão vocacionadas, e que demasiadas vezes se parecem com estes mesmos lares, com depósitos de moribundos isolados e abandonados pelo resto da humanidade, ou com ou hotéis onde se deslocam fisiatras e fisioterapeutas pela manhã para dar a voltinha aos doentes, para logo depois se limitarem a esperar pela voltinha do dia seguinte.

E, finalmente, doentes de enfermaria devem ser resolvidos nas enfermarias, e não em Unidades de Cuidados Intensivos, no fim da linha, devendo essas escassas camas ser reservadas a quem realmente precisa delas, e não usadas porque não se fez a decisão atempada de parar de escalar na agressividade dos tratamentos, e de se instituir alívio sintomático/paliação, naqueles casos onde não é lícito esperar-se que haja ganhos que superem os riscos de distanásia e do prolongamento do sofrimento, muitas vezes porque não se tem a segurança e coragem de comunicar um prognóstico fechado a familiares, preferindo-se o conforto de se chutar a bola para cima, e quem a tiver depois que se desenrasque.

Isto tudo, claro, nem sempre é fácil, e depende muito da qualidade dos executantes nos diferentes níveis.

Quem se esforça rentabiliza ao máximo a "sua" clientela, aliviando os serviços a montante. Claro que há algum risco (de não se encaminhar um caso de gravidade maior), mas com boa prática serão escassos, ainda que só erre quem faz (por definição), o que é relativamente injusto perante todos aqueles que nada fazem, e que por isso nunca erram....

Isto a propósito de, no outro dia, ter visto uma velhinha numa enfermaria com falta de ar, agónica, num quadro arrastado mas que estava pior naquela noite, encontrando-a eu tragicamente lúcida, agarrada a uma imagem de uma Santa qualquer, e a um terço (daqueles que se usam para rezar). Tive pena, o estado restante dela não era compatível com o grau de insuficiência respiratória, e o desespero e aflição eram patentes. Fiz as mesinhas possíveis, e decidi não ir além do razoável. Aliviei-lhe o sofrimento com fármacos, com pena de não ter conseguido convencer-me a mim próprio que ela beneficiaria com outro nível de cuidados (neste caso, Cuidados Intensivos, após entubação oro-traqueal e ventilação mecânica), por receio de lhe estar apenas a prolongar futilmente o sofrimento, para descarga da minha consciência que, dessa forma, não me estaria se calhar a pesar nesta hora.

Julgo que o que eu queria que se pudesse fazer foi diferente do que achei que se podia de facto fazer.

Espero não me ter enganado.

É a diferença entre a velhinha que agora já não sofre, e a velhinha que poderia estar viva, com mais uns dias de agonia em cima rumo ao inevitável exitus, ou eventualmente a mais uns tempos de qualidade após restitutio mais ou menos ad integrum.

A chatice, é que nunca o saberei.

A chatice, é que quando não nos damos ao trabalho de pensar nisso, e investimos cegamente em todos, é tudo tão mais fácil para nós, ainda que por vezes penoso para os doentes.

A chatice é que, a actuar assim, somos sempre tão passíveis de ser postos em causa, sem possibilidades inequívocas de defesa.

A chatice, é que estas coisas são mesmo chatas, e que pouco ou nada podemos fazer para evitar estas chatices no futuro. A não ser que passemos a não estar para nos chatear....

Gripe A no Hemisfério Sul

"Après coup, le docteur Frew Benson, directeur du département des maladies contagieuses du ministère de la santé sud-africain, reconnaît que les deux scanners thermiques, installés précipitamment en avril à l'aéroport international de Johannesburg, n'ont servi à rien. "Ils n'ont même pas repéré un cas...", explique-t-il. Mais, à l'époque, il fallait rassurer l'opinion publique face à la propagation mondiale de la grippe A. Aujourd'hui, l'hiver austral est terminé de ce côté du globe. Le dernier bilan, daté du 22 septembre, faisait état de 59 morts sur 11 500 cas recensés. "Le nombre réel de personnes infectées est en réalité trois à quatre fois supérieur car tous les malades ne sont pas testés", précise le docteur Adrian Puren, de l'Institut national des maladies contagieuses (NICD). La nation australe, qui a eu connaissance de son premier cas le 18 juin, concentre la grande majorité des victimes de l'Afrique subsaharienne." Mortalidade: entre 0,1 e 0,5% Podemos aprender alguma coisa com os invernos dos outros sítios do globo? Devíamos. Vamos lá então dedicar-nos outra vez aos assuntos médicos realmente importantes, e deixar-nos de histeria enquanto é tempo, se faz favor, antes que algum lunático do MS me cancele as férias. Tem gripe? Vai à farmácia, e não à Urgência (nem ao "SAG"...). O menino está com tosse, ou febre, há menos de 3 dias, e quando a febre baixa (COM anti-piréticos) anda bem disposto? Espere, que vai passar. Não a leve à Urgência. O vizinho, ou o menino do lado lá na escola, está a tossir, tem febre ou espirrou? Não, não é leproso, está apenas com uma gripe (qualquer). Quer mais uma vacina? A indústria agradece. E em caso de dúvidas, perguntem à avozinha, que sabe tratar estas gripadas muito bem, e há muitos anos....

Notícias Pedagógicas

A propósito desta notícia (http://medicoexplicamedicinaaintelectuais.blogspot.com/2009/09/aprender-com-imprensa-regional-e-local.html) que MEMI divulga, tenho a comentar o seguinte:

1) O doente, até prova em contrário (e a prova existente é boa: autópsia médico-legal), morreu com enfarte agudo do miocárdio (EAM);

2) O doente, para ter um enfarte, não precisa de responder a nenhuns critérios, ao contrário do defendido pela arguida. Só precisa mesmo é de ter um enfarte; os critérios são o que torna, com base científica de evidence based Medicine, lícito ou não considerar-se o diagnóstico, num número aceitável de casos; é pedagógico dizer-se que, mesmo com base numa "boa prática", se deixam sempre escapar alguns diagnósticos, com consequências de gravidade variável;

3) Acho curiosas várias afirmações da arguida

-Em primeiro lugar, não assumir que o papel dela, ao contrário do pressuposto, não é o de dizer que a patologia (EAM) não é presumível, mas sim excluí-la;

-Em segundo lugar, o de dizer que dores abdominais e vómitos não fazem parte do quadro clínico;

-Em terceiro lugar, o de desvalorizar a excelente sensibilidade e a quase perfeita especificidade da troponina (é esse o marcador laboratorial do qual estão a falar), faltando obviamente saber-se de que valores absolutos da proteína estamos a falar; para quem entende destas matérias, a insuficiência renal só pode levar a uma sobre-estimativa da troponinemia (e da massa cardíaca necrosada), continuando a haver, sempre que ela estiver aumentada, necrose do miocárdio;

-A arguida ainda divide as responsabilidades da alta com um Internista, que defendia que a doente teria um EAM, e não uma pneumonia como ela suspeitava; ora, a pneumonia cursa com consolidação ou "hepatização" do pulmão, facilmente identificável em qualquer autópsia (trata-se de uma alteração muito mais grosseira que, por exemplo, a de um EAM); além do pormenor: a doente teve mesmo um EAM;

-É óbvio que nem o Internista tem autoridade para internar doentes em Cardiologia, nem a Cardiologista tem autoridade para internar doentes em Medicina Interna; o que sucede é que a cardiologista achou que o doente não tinha EAM, e o internista achou que, excluído EAM por quem de direito (e demais patologias por ele próprio), o doente não tinha outros motivos para permanecer no Hospital; acontece que, note-se, tinha mesmo um EAM...;

-A maior parte dos EAM, ou pelo menos boa parte do que chegam ao Hospital a respirar, não estão "instáveis do ponto de vista cardiológico", seja lá o que isso quererá dizer; presumo que signifique que não estava, nem em choque cardiogénico, nem em edema agudo do pulmão, tal como a maioria dos EAM nestas condições, mas enfim...;

-Apesar de toda esta evidência, a arguida continua a insistir que a causa de morte foi, não a que está identificada, mas sim outra, que concerteza terá passado despercebida ao Médico Legista que fez a autópsia, e que por acaso compromete outro colega seu.

Ou seja, caros leitores, o perfeito exemplo de como uma médica não se deveria comportar em tribunal (a acreditar no relato como sendo verosímil, claro está), uma vez que:

-O doente teve um EAM, e morreu por causa do EAM, até prova em contrário (e a prova está na autópsia, a única coisa "contestável" nesta fase);

-O facto de não se ter diagnosticado EAM não é sinónimo de negligência, mas é obviamente um erro, e não há que ter vergonha nenhuma em assumi-lo, desde que se tenha a consciência tranquila, e se tenham feito os procedimentos conformes à legis artis; os familiares querem explicações sobre o sucedido, tratando-se de uma preocupação natural, e legítima neste caso, face ao inesperado trajecto do doente, e ao seu trágico desfecho; ou seja, por aí, nada de anormal, e a colega arguida deste processo ficaria entregue à investigação técnica que certamente decorreu entretanto (aos processos, aos intervenientes, ...), e à decisão do tribunal face ao "erro"; em Medicina, tomam-se decisões, e algumas não são as acertadas, faz parte dos riscos do ofício, e não há nada nem ninguém que consiga remediar isso a 100%; ou seja, todos erramos, podemos é ter sorte nas consequências (nem todos os nossos erros resultam, felizmente, na morte dos doentes);

-O que não é bonito, e de mau prenúncio quanto à tal correcção de procedimentos que terá havido (ou não), é toda essa desinformação cientificamente errada que a colega parece fazer questão de transmitir, e essa tentativa de deixar transparecer perante os julgadores que a culpa da morte do doente é de outro médico, que não ela;

-Portanto, deve ter sido o Internista que não diagnosticou uma pneumonia, que o Médico Legista não observou, mas que ela, enquanto cardiologista, desconfia que o doente tinha; isto apesar do Internista e do Médico Legista terem, respectivamente, achado e confirmado que o doente apresentava um EAM.

É feio, muito feio....

Constatações e/ou Reflexões (Básicas II)

Pode ser mais ou menos acompanhada;

Pode estar mais ou menos rodeada;

Pode ser rápida ou prolongada (está a rimar, mas não é poesia);

Pode ser precoce ou tardia;

Pode ser espiritual ou pragmática;

Pode ser dolorosa ou bem analgesiada.

Mas há uma coisa, na morte não súbita, que é comum a todas as que já assisti na minha vida (e foram algumas...):

-Uma imensa solidão, a agonia da impotência, por essa sempre inesperada traição do corpo.

Pensava que bastava morfina, mas também vou querer propofol.

Tinha dúvidas dantes, mas hoje sei que vou precisar de ajuda.

Penso que a eutanásia acaba por fazer sentido para todos, a dada altura do fim da sua vida. Nem que seja nos últimos minutos.

Reflexões Básicas

Factos e suposições.

Factos:

-Numa casa qualquer de família, não raras vezes, nomeadamente quando o caos, a discórdia e a confusão se instalam entre a criançada, é necessário um reset dos comportamentos mais "desviantes" através da imposição da ordem por parte de uma figura autoritária (neste caso, geralmente, o pai ou a mãe); do género: "ficas de castigo no teu quarto, e nem mais uma palavra!". Vocês sabem....

-Por outro lado, e este exemplo diz respeito a outra vertente da minha vida, no trabalho, chefes "moles" ou demasiado "simpáticos" permitem (sistematicamente) abusos em termos (de falta) de esforço e dedicação na execução das actividades diárias, de pontualidade, e globalmente de qualidade no trabalho; por outro lado, chefes mais autoritários/severos obrigam quase sempre a maior empenho na melhoria de todas estas facetas.

Suposição:

-Se nas nossas casas e no nosso trabalho (unanimemente, ainda que nem sempre reconhecidamente) é salutar e até necessário um certo componente de autoritarismo, porque é que achamos quase todos que um país não carece dele?

Eleições - Parte II (Legislativas)

Não vou votar.

Pensei no voto PSD (saudosismo de um ideal de governos-Cavaco), no voto CDS (ideologicamente, quando havia ideologia), no voto CDU (o voto inofensivo de protesto, nos dias que correm, em gente com valores, ainda que maioritariamente absurdos e desfasados da realidade), até, imagine-se, no voto PS (o inédito desse sentimento é, no meu caso, puro mérito do governo do Engº/Bacharel/Encartado de forma irrelevantemente ilegítima com uma licenciatura).

Não votarei no PSD porque não difere deste governo (apenas tem uma líder menos patética), com a agravante de não assegurar um governo com a qualidade do que sai agora (com todos os seus defeitos, eu sei, mas também já lá estiveram antes e nunca foram perfeitos...).

Não votarei no CDS porque já não existe.

Não votarei CDU porque julgo que os tempos que correm não estão para brincadeiras de mau gosto.

E não votarei no PS, apenas e só, porque me repugna demais a figura do seu líder (e alguns dos seus acólitos aparelhistas de profissão cujos nomes, higienicamente, nunca me dispus sequer a memorizar), os seus tiques, não de autoritarismo (que por si só não é um defeito) mas de "birrice" (daquela que curto-circuita seriamente a paciência), e todo o manancial mediático que o rodeia e "traveste" de gente segura, firme e capaz. Confesso que se rodeou de gente melhor que ele neste governo. Bem, em nome da justiça das palavras, devo dizer que se rodeou mesmo de alguma gente boa, e não apenas melhor que ele. É por isso fraco motivo esse, para não lhe dar o meu sentido de voto, bem sei, mas eu também não tenho pretenções a ser um Grande Homem....

Fartei-me de pensar, aliás ainda estou a pensar, e acabei por me dar vencido pela maior (boa) lição da Democracia: a minha irrelevância, enquanto unidade de um valor absoluto de meia-dúzia de milhões. Sou assim a modos que a mortalidade da gripe A: irrelevante, desprezível, que não carece de qualquer acção correctiva ou orientadora. Falando em saúde, há que ser rigoroso e dizer que, democraticamente, sou ainda mais irrelevante que aquela (mas a ideia que venho tentando passar oblige a certas metáforas, como compreenderão).

E isso não é falta de civismo, desinteresse na coisa pública ou irresponsabilidade.

É Matemática!

Por fim, a idade ensina-me que não conseguimos perceber muito acerca das áreas que não são as da nossa diferenciação profissional (ou passional, o que para mim está longe de ser o caso). Pelo menos, não conseguimos perceber o suficiente, e já não é mau quando dominamos razoavelmente a nossa.

E, francamente, não consigo perceber quem conseguiria formar o governo que precisamos para evitar a insolvência nacional que se diz estar para chegar, mais ano menos ano. Nem sei se seria possível perceber-se, se algum dos meus concidadãos consegue perceber, se alguém quis explicar, ou sequer se é perceptível e/ou explicável. Se conseguisse, juro que votava.

Espero é que ainda haja vergonha na cara, ou pelo menos medo, e que não se brinque aos governos e ministérios pondo em causa o futuro de milhões, a troco de um emprego ou de miseráveis interesses pessoais, sabendo-se de antemão que se percebe tanto desta poda quanto eu. Receio é que seja uma esperança ténue.

A ideia do post, ainda assim, é parecer despretencioso....

Anda Tudo Grosso....

"Primeira morte confirmada pelo vírus H1N1 em Portugal!"

Onde é que já viram isto, meus caros leitores?

Nem tenho palavras, e peço desculpas, mas o ridículo da questão afecta a minha capacidade de sarcasmo.

O Homem de 40 e tal anos é transplantado renal há 14.

O que significa uma doença de base grave que o levou à insuficiência renal terminal, com necessidade de suporte dialítico, ou, como se veio a verificar (e talvez posteriormente), de um transplante.

Essa doença de base grave pode ter comprometido pontualmente o rim ou, hipótese de longe mais provável, ser uma doença sistémica que também compromete, só por si, vários outros órgãos, com eventual falência relativa de alguns deles, e de agravamento potencialmente progressivo. Pode ser uma doença sistémica auto-imune, diabetes, uma panóplia delas. A evoluir até à insuficiência renal há mais de 14 anos atrás, e depois disso até aos dias de hoje.

Por ser transplantado está imunossuprimido há 14 anos, com vários medicamentos que lhe comprometem desde sempre a imunidade contra toda e qualquer infecção (bacteriana, viral, ...), aumentando-lhe a susceptibilidade, quer de se infectar, quer da gravidade da infecção ser substancialmente maior.

Ainda por cima, apesar da imunossupressão, verifica-se rejeição do transplante, com todas as complicações que daí advêm.

A imunossupressão por si só, e com esta duração já significativa, leva a complicações próprias e graves (efeitos adversos).

O doente desloca-se do centro onde o conhecem para o país Natal, onde a sua situação clínica não está tão dominada como no local de diagnóstico e seguimento de sempre. Por outro lado, esta "viagem" do doente não teria sido a pedido do próprio, já perante um prognóstico reservado? Por que outro motivo ele se deslocaria em situação tão instável? Ninguém sabe ainda, e quando se souber, ninguém vai ligar.

Por último, o doente vem para Portugal com o diagnóstico confirmado de pneumonia bacteriana, ao qual se acrescenta o de uma infecção com ponto de partida abdominal (renal?), o que, já agora, são patologias graves que ameaçam seriamente o prognóstico vital em qualquer pessoa de outro modo sã (quanto mais imunossuprimida, com doença sistémica grave de base, com complicações da imunossupressão, em rejeição, ...).

Finalmente, um belo dia, alguém lhe pede um teste para um vírus, porque os vizinhos do lado estariam infectados e porque está na moda (o que diz muito do grau de investimento que estava a ser oferecido ao paciente, relembro que imunossuprimido e gravemente infectado). O teste vem positivo. O doente sucumbe.

Mas alguém no seu perfeito juízo duvida, por um segundo que seja, que este homem morreu por causa do vírus H1N1?

Eu, se mandasse nisto, cancelava já as férias a médicos e militares, e declarava a lei marcial.

Ei-Lo, Aqui Tão Lindo

H1N1 (fonte: Instituto Pasteur)

Fibromialgias

-Então o que é isso de fibromialgia?

-É uma doença em que há diminuição do limiar da dor. Acontece sobretudo em Sras, mas há casos em homens, como o seu.

-Então e porque é que as dores não passam?

-São de difícil controlo, nessa doença.

-Porque é que tudo me faz mal?

-Nem tudo lhe faz mal.... Mas havemos de encontrar a "receita" que o melhora.

-Mas os remédios que me tem dado pouco ou nada de bom me têm feito....

-Às vezes leva tempo.

-Então agora continuo com a duloxetina e a gabapentina?

-Sim. Só vamos subir a dose da gabapentina.

-E essa azia que tenho?

-Ah.... Também tem azia?

-Sim. E essas dores de barriga, às vezes.

-Pronto, mas já fizemos TC ao adbómen e colonoscopia, por isso não temos que repetir esses exames, está tudo bem aí. Vamos então pedir uma endoscopia digestiva alta, que ainda não fez, para excluir doença péptica, ver se tem Helicobacter pylorii....

-Esse exame custa?

-É como engolir um esparguete!

-A sério?

-Não, estou a brincar. É igual à colonoscopia que já fez, só que para ver o estômago, através da boca. Costumam dizer-me que custa bastante menos.

-Menos?

-Sim.

-Mas a mim não me custou nada, até gostei!

-(...) Bem... se não lhe custou nada, digo-lhe já que isso não é nada frequente, mas ainda bem porque...

-Não é que não me custou! Eu até gostei, fiquei muito aliviado!

-(...!)

-Ah, e já agora, tenho uns problemas com a minha namorada, penso que é desses remédios que me está a dar!

-Que problemas?

-Não consigo ficar com "tesão"!

-Porque acha que é dos remédios?

-Dantes tinha!

-E nunca consegue, ou só às vezes?

-Nunca!

-E não quer experimentar alguma coisa, a vez se melhora dessa disfunção?

-Não, deixe estar. Não se pode parar algum destes medicamentos?

-Pode-se, mas a custo de comprometermos o tratamento da dor.

-Depois vê-se. Quando é a próxima consulta?